结直肠癌腹膜转移,该给患者判手术“死刑”吗?

结直肠癌最常见的远处转移包括肝转移、肺转移以及腹膜转移,其中腹膜转移预后最差。对于大多数结直肠癌腹膜转移的患者,其治疗目标是姑息性治疗。而有研究结果显示,对合适的患者进行肿瘤细胞减灭术(CRS)联合腹腔热灌注化疗(HIPEC),能明显提高结直肠癌腹膜转移患者的生存期,并可降低术后长期复发风险。因此,临床上外科医生遇到结直肠癌腹膜转移的患者该不该行手术治疗呢?
01
患者信息
患者,男性,28岁,腹部隐痛2月,进食后加重,大便日行2次,不成型,便后疼痛无明显缓解。近2月来体重明显减轻(10余斤),否认手术输血史,否认传染病、其他病史,否认家族肿瘤史,否认过敏史。
02
诊断及治疗史
影像学及肠镜病理检查:2019年11月8日,外院肠镜提示:距肛门55cm横结肠近脾曲见环周肿物,内镜不能通过,活检病理:考虑腺癌;2019年11月14日,胸腹盆CT示:横结肠癌肠壁增厚,考虑恶性病变,横结肠病变处肠旁多发小淋巴结,部分腹膜增厚,可疑种植转移;2019年11月21日,肠镜示:横结肠近肝曲,见环周生长的肿物,表面结节样隆起,质地脆,易出血,伴有狭窄,不能进境,活检病理考虑为癌细胞。
基因检测结果:TP53(19%);TMB-U、MSI-U(不符合评估条件);KRAS、NRAS野生型
专科体检情况:腹部稍膨隆,腹壁静脉曲张。腹软,全腹无压痛、反跳痛,未触及腹部包块,肝脾肋下未及触及,Murphy征阴性。肝区、双肾区无明显叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器无异常,肛门指诊:入指7cm粘膜光滑,未触及明显肿物,盆底未及种植结节,出直指套无血染。
诊断:结肠印戒细胞癌,腹膜转移?
既往治疗:2019年11月28日、2019年12月16日、2019年12月31日给予3周期FOLFOX全身化疗(奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)(外院)。
手术治疗:患者因肠梗阻无法进食,外院住院治疗,植入肠梗阻导管。2020年2月21日,CT示:梗阻部位大约位于脾曲位置,升结肠、横结肠扩张。现患者仍诉餐后腹痛,便后无缓解,影响夜间睡眠。2020年3月1日,行上腹部切口后, 逐层开腹后, 探查腹盆腔, 肝脏表面未见明显种植及转移结节, 盆底及腹腔未见明显种植结节。大网膜上可见多量胶冻样白色结节, 考虑肿瘤。小肠系膜上可见散在白色结节, 考虑种植结节可能。肿瘤位于横结肠左侧, 靠近脾曲, 大小约5*6cm, 质硬, 灰白, 肿瘤为缩窄型。长度为10cm, 所在肠管可见表面受侵。小肠内可及肠梗阻导管, 放置至回肠末段, 小肠梗阻不明显, 升结肠及横结肠可见梗阻, 其内多量肠液及粪便。遂予以行“右半结肠切除术”, 回肠末段肠壁肿胀, 遂予以切除至距离回盲部50cm小肠, 术程顺利, 术中出血50ml, 麻醉满意, 清点器械无误后, 予以放置引流管至盆腔。

标本:升结肠及横结肠一段, 肿瘤大小约5*6cm, 质硬, 活动受限, 上切缘55cm, 下切缘 15cm。标本解剖显示,肠肿瘤大小约5cmX6cmX6cm, 质地硬, 肿瘤位于结肠全周, 浸润肠壁全周, 形状胶冻样, 粘膜面溃疡, 侵犯浆膜,淋巴结肿大有:中央组, 中间组, 肠旁组, 肿瘤下极距离远切缘 15cm, 上极距离近切缘55cm, 肉眼切缘阴性。多原发肿瘤:无。
后续治疗:患者于术后第一天和术后第二天行腹腔热灌注治疗,使用5-FU行(1.5g)+3000ml生理盐水,43°C腹腔热灌注1小时。
03
总结
2019年11月确诊为横结肠癌,肠镜病理为印戒细胞癌,CT结果提示可能为腹膜转移,给予FOLFOX全身化疗方案。治疗过程中出现结肠梗阻,后植入肠梗阻导管,小肠梗阻得以明显缓解,然而肿瘤近侧的升结肠、横结肠梗阻无法缓解,后行保守治疗。
病例回顾与点评
该患者为青年男性,2019年11月确诊为横结肠癌,肠镜病理提示印戒细胞癌,基线CT检查提示腹膜转移可能,予行FOLFOX全身化疗3周期,治疗过程中出现肠梗阻,予肠梗阻导管介入治疗后小肠梗阻明显缓解,但肿瘤近侧的升结肠、横结肠梗阻仍无法缓解,肠腔直径扩张近10cm。予近10日的保守治疗后疗效不佳,仍影响进食。遂行手术切除治疗。临床上,此类患者应该尽早手术,因为肿瘤进展可致不可逆的闭袢性肠梗阻,由于支配闭袢肠管的血管受压,闭袢肠段容易发生缺血,绞窄坏死等,单纯介入肠梗阻导管无法解除梗阻,只有通过手术切除局部肿瘤或行造瘘等,才有望彻底解除梗阻
事后分析外院犹豫不决是否手术的原因:一是受疫情影响,另一主要原因是由于患者既往影像学检查提示腹膜转移可能,外科医生担心患者可能无法通过手术解决根本问题,手术的价值及意义值得临床探讨。事实上在本病例中,手术探查可见冻胶样肿物(类似低级别粘液腺癌),基本只种植于大网膜、小网膜,小肠系膜见散在的冻胶样微小结节。这与经典的印戒细胞癌腹膜种植转移还是有区别的。其他腹盆腔均腹膜均未见转移,和术前肛诊阴性一致。
最后行扩大右半结肠癌切除,回肠-横结肠I期吻合,患者避免了造口。手术减瘤效果按CRS评分标准,几乎可以算0分。术中预置引流管,拟次日给予腹腔热灌注化疗(HIPEC)。
在结肠癌患者的治疗中,分期诊断十分重要,伴有腹膜转移的患者预后较差。在临床上,许多外科医生在在给病人诊断“腹膜转移”的同时,也提前为患者判了手术的 “死刑”。其实,我们需要根据患者的影像学表现、临床查体(尤其是腹部触诊、肛诊等)综合进行判断,对于临床表现不甚明显的腹膜种植转移患者,强烈建议先行腹腔镜下诊断性探查,明确PCI评分,以便为后续进行肿瘤精准评估以及制定合理的治疗目标做准备。

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