肝癌手术后肝癌腹水怎么办?

  肝癌手术后的肝腹水如何防治?  肝癌手术后肝功能不全时,几乎都有腹水生成,绝大部分病人于手术后1周内出现。最常见的临床表现为经腹腔引流管持续引出大量淡黄色明澈的液体,其出现时间远较移动性浊音早。手术后早期少量腹水生成时,由于重力因素的作用,常出现病人阴囊或大阴唇顽固性的水肿。

  此外,手术后短期内肠胃功能尚未恢复,严重的肠胀气可以使腹部叩诊时移动性浊音不明显。肝癌手术后腹水的性质大多以漏出液为主,并掺有一定量的渗出液。漏出液的原因主要为手术时对腹腔的刺激以及手术后自发性腹膜炎的发生,白蛋白生成减少、醛固酮的灭活不全、门脉高压时微静脉滤过增加以及淋巴回流障碍。 

  针对肝癌手术后腹水的防治,应重视以下方面:  (1)白蛋白的积极补充:  由于手术前的消耗和手术中的丢失,使得手术后病人血浆白蛋白大大低于正常水平,如不能及时补充,不仅会引起腹水的大量生成,也会影响肝细胞的再生,进~步抑制体内白蛋白再生,增进腹水的生成。此外,血浆白蛋白水平的降低也可影响病人手术后免疫力,使得腹腔感染的发生率增加,成为渗出性腹水产生的“源头”。  手术后当天即可给予20%人血白蛋白20—40g静滴,每日1次。手术后第3天开始,每1—2天复查肝功能1次,可在病人手术后血浆白蛋白含量恢复正常后,再巩固性地输注1—2次后停用,3天后再复查肝功能及血浆白蛋白的含量,以此决定是否还需要继续输注白蛋白支持。  

  (2)减少白蛋白的丢失:  肝癌手术后早期白蛋白丢失的原因主要为手术后机体恢复的需要、糖异生供能的消耗及体腔或组织间隙的分布。  手术后早期机体恢复和组织愈合时,可给予外源性蛋白和氨基酸支持;早期足量胰糖比例水或GIK液的补充,可为病人手术后提供足够的热量;积极防治手术后感染,有益于减轻微血管通透性的改变,减轻白蛋白的漏出和异常分布。  

  (3)适度的利尿:  腹水期利尿要讲究力度恰当,过多的利尿会造成低血容量的发生,并活跃醛固酮系统,引起顽固性腹水的产生,还易造成电解质的紊乱,影响肝细胞生长的内环境。利尿不足将引起容量血管系统有效滤过压升高,加重腹水的生成。利尿剂可优选含醛固酮对抗作用的螺内酯,并保持日尿量在2000ml左右。若利尿效果不理想,可临时加用袢利尿剂,但需注意电解质的变化。  此外,假使腹水过多而需大剂量利尿时,白蛋白的及时补充尤其重要。  

  (4)降低肝内血流阻力:  门脉高压引起门脉系统分支血液回流阻力大大增加,血流静水压的增加增进有效滤过率升高,成为腹水产生的主因之一。  肝癌病人绝大部分均伴有明显的肝硬化和不同程度的门静脉压力升高,手术后肝细胞增生中仍以细胞结节和假小叶为主,肝内血管分支进一步受到挤压,血液回流阻力加大,腹水生成增多。除此以外,在肝细胞结节和假小叶中,由于失去正常的血管分支结构,使得其内部血流分布不平衡,造成部分肝细胞缺血缺氧,甚至凋亡。

  因而,虽然手术后肝细胞数量在增生,但功能正常的有效肝细胞非常难达到足够的数量,导致肝功能难以恢复,腹水继续生成。降低肝内血流压力常用前列腺素E。类药物,可采用凯时或保达新(20~40)g/次,静滴,(1—2)次/d。肝癌手术后肝内血管内或门脉系统内血栓形成近些年报道较少,手术中精细操作和手术后及时足量的补液是预防手术后血栓形成的必要条件。 

  手术后肝内血管内或门脉系统内血栓一旦形成,将发生顽固性、进行性加重型腹水,临床处理十分棘手,常需手术取出血栓。

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