临床各类肝癌分期手术适应症

  肝癌治疗首先治疗仍然是手术切除,从临床患者的病理分期来看,患者选择手术治疗适应症要求比较严格,各类病人手术前都要做好充分的准备工作,下面我们来分别了解下肝癌患者选择手术治疗的适应症。  下述病例可作根治性肝切除   1。单发的微小肝癌(直径≤2cm)。  2。单发的小肝癌(直径>2cm, ≤5cm)。  3。单发的向肝外生长的大肝癌(直径>5cm, ≤10cm)或巨大肝癌(直径>10cm。),表面较光滑,周围界限较清楚,受癌灶破坏的肝组织少于30%。  4。多发性肝癌,癌结节少于3个,且局限在肝脏的一段或一叶内。 

  下述病例仅可行姑息性肝切除:  1。3-5个多发性肿瘤,超越半肝范围者,作多处局限性切除;或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半肝内,影像学显示,无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50%以上。  2。左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌,边界较清楚,第一、二肝门未受侵犯;影像学显示,无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达全肝组织的50%以上。  3。位于肝中央区(肝中叶,或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)的大肝癌,无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50%以上。  4。Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。  5。肝门部有淋巴腺转移者,如原发性肝脏肝癌可切除,应作肿瘤切除,同时进行肝门部淋巴腺清扫;淋巴腺难以清扫者,手术后可进行放射治疗。  6。周围脏器(结肠、隔肌、右肾上腺、胃等)受侵犯,如原发性肝脏肿瘤可切除,应连同作肿瘤和侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移),可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。 

  原发性肝癌合并门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓的手术指征:  一、病人一般情况 要求同肝切除术。  二、局部情况   1。按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的。  2。癌栓充满门静脉主支或8 和主干,进一步发展,很快将危及病人生命。  3。估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化。上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术,同时行姑息性肝切除。  4。如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内,可在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除,如作半肝切除,可开放门静脉残端取癌栓,无需经切开门静脉主干取栓。  5。如手术中发现肿瘤不可切除,可在门静脉主干切开取癌栓手术后,手术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。  6。合并腔静脉癌栓时,可在全肝血流阻断下,切开腔静 脉取癌栓,并切除肝癌。 

  原发性肝癌合并胆道癌栓的手术指征:  一、病人一般情况 基本要求同肝切除术。应留意的是,这种病人有阻塞性 黄疸,判断肝功能分级,应强调病人浑身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。  二、局部情况  1。按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的。  2。癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、总胆管。  3。估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化。  4。癌栓未侵及健侧2级以上胆道分支。  上述病例适合行总胆管切开取癌栓术,同时行姑息性肝切除。  5。如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内,可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除,无须经切开总胆管取癌栓。  6。手术中发现癌灶不可切除,可在切开总胆管取癌栓手术后,手术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等。  射频、冷冻及微波治疗技术的病例选择 :  一、病人一般情况   1。病人一般情况较好,无明显心、肾、肺等重要脏器器质性病变,功能状况良好,或仅有轻度损害。  2。肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属1级或2级。  二、局部情况   1。单个癌灶,或癌灶在5个以内;肿瘤直径小于5 cm。  2。肝切除手术后近阶段复发的肝癌,不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。  这些技术可以在B超引导下经皮肝穿刺进行治疗,也可在术中应用;把这些技术用于肝切除手术中肝创面的处理,不仅可以消灭创面处残存的癌细胞,而且还有帮助创面止血的作用,增加了手术的安全性。 

  无水乙醇(酒精)癌灶瘤内注射的病例选择:   一、病人一般情况   1。病人一般情况较好,无明显心、肾、肺等重要脏器器质 性病变;或心、肺、肾等脏器有器质性病变,功能状况不好。  2。肝功能有明显损害,不适宜行肝切除术。  二、局部情况   1。单个肿瘤,或多个结节型肿瘤,但癌灶不超过5个。  2。肝切除手术后近阶段复发的肝癌,不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。  

  原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证:  一、病人一般情况   1。病人一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。  2。肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ级;或肝功能属Ⅱ级,经短期护肝治疗后有明显改善,肝功能恢复到Ⅰ级。  3。肝储备功能(如ICG,R15)正常范围以内。  4。无肝外转移性癌灶。  二、局部情况  1。可切除的肝癌:  (1)有明显脾肿大、脾功能亢进(wbc低于3×109/L,血小板低于50×109/L)表现者,可同时作脾切除术。  (2)有明显食道、胃底静脉曲张,尤其是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者,可考虑同时行贲门周围血管离断术;有严重胃黏膜病变者,如病人手术中情况允许,应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。  2。手术中发现为不可切除的肝癌:  (1)有明显脾肿大、脾功能亢进(wbc低于3×109/L,血小板低于50×109/L)表现,无明显食道、胃底静脉曲张者,行脾切除术的同时,在手术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。  (2)有明显食道、胃底静脉曲张,尤其是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血,无严重胃黏膜病变,可作脾切除术,或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术;是否行断流术,据手术中所见决定。然后,手术中作射频或冷冻治疗;不宜行肝动脉插管栓塞化疗。

  放射介入法肝动脉栓塞化疗(HACE)的病例选择的建议:  一、病人一般情况   1。病人一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,功能状况良好。  2。肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ 级或Ⅱ 级。  二、局部情况   1。肿瘤为多发,而且分散在肝脏左右两半。  2。肿瘤较大,而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大,体积小于全肝的50%。  3。肿瘤虽小,但有严重的肝硬化,全肝体积明显缩小。  4。健侧肝脏门静脉内无癌栓,或有癌栓,但门静脉支仍有血流通过。  5。肝内胆道及肝外胆道内无癌栓。  6。肝癌肝切除手术后近阶段肿瘤复发,不适宜或病人不乐意再次手术者。      原则上,可切除的肝癌手术前不作放射介入治疗。  

  X 刀治疗技术病例选择的建议:  一、病人一般情况   1。病人一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,功能状况良好;或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变,功能状况不好。  2。肝功能有较明显损害,不适宜行肝切除术。  3。无明显脾肿大及脾功能亢进(wbc低于3×109/L,血小板低于50×109/L)的临床表现。  二、局部情况  1。单个肝癌癌灶,直径<3cm。  2。肝切除手术后近阶段复发的小癌灶,不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。  肝癌治疗的基本原则:在选择治疗方法时应考虑病人的肝功能状况、肿瘤的大小及范围、肿瘤的位置、门静脉癌栓的有无以及有无远处转移。 

  小肝癌的优选治疗方法是手术切除;有人报道直径≤3cm肝癌,手术后的三年生存率超过80%,优于其它治疗方法。倘若肝功能失代偿(血清胆红质>20μmol/L,白/球蛋白比例倒置、凝血酶原时间小于正常值的50%),可行超声波引导下的经皮穿刺治疗(微波、射频、冷冻和激光等),也可做可采用经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)。对于血供丰富者,目前主张先做TACE,然后做经皮穿刺治疗。  对于大肝癌,有外科治疗指征者仍以手术治疗为主;有一些病例可先做TACE,待病灶缩小后,再做Ⅱ期切除。有很多学者认为,手术前做肝动脉化疗栓塞,有可能减少手术后复发、延长病人生存期;手术前做血管造影有益于发现微小(1-3mm)病灶,对于治疗方式的选择有重要意义。也有人认为,手术前肝动脉化疗栓塞意义不大,反而因栓塞化疗后免疫机能低下、栓塞后病灶周围粘连,影响手术切除。不能切除的肝癌,可酌情应用TACE和/或经皮穿刺治疗。此外,随着肝移植技术的成熟和抗排异制剂的发展,部分中-晚期肝癌病人可酌情选择此治疗方法。  门静脉主干癌栓既往被认为是TACE的禁忌症,近年对这一问题有不同认识。假使肝功能情况允许、有侧枝建立(所谓门静脉海绵样变性),依然可以考虑做介入治疗,手术后应辅以局部放疗。对于肝门区肿瘤所造成的梗阻性黄胆,倘若肝功能良好,可以应用TACE;也可以先采用经皮肝穿刺胆道引流/内支架或经内镜途径胆道引流,然后做TACE,以延长病人生存期。

  总的来说,肝癌的治疗是一个系统、复杂的工程,外科治疗、经皮穿刺治疗(射频、微波等)、经导管栓塞治疗(TACE)均各有利弊;目前多倾向于采用联合治疗,包括联合应用生物治疗(提高机体免疫力)。选择方法适当,可以提高临床治愈率、减少病人痛苦、减少花费。  

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