不同阶段肝癌的综合治疗

肝癌在我国非常常见,早期优选手术治疗,但很多患者确诊时,已经到了中晚期,这时需结合其他方式进行综合治疗。根据肝癌患者的体力状况和ECOG评分系统,可分为ECOG为0-2分和3-4分两大类,分别采取不同的治疗策略。

  对于ECOG3-4分的患者,由于一般健康状况太差,往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗,主要是给予支持对症治疗和中医药治疗等。

  对于ECOG0-2分的患者,则可以依据Child-Pugh评分系统,分为Child-PughA/B和Child-PughC两组。

  肝癌检测:全国PET-CT检查中心

  (1)Child-PughC患者对于其中由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者,如果符合肝癌肝移植适应证标准,建议进行肝移植治疗。

  (2)对于Child-PughA或B患者,依据UICC-TNM评分系统,分为无肝外转移(包括远处及淋巴结转移)的患者(N0M0)和有肝外转移的患者(N1或M1)。对于无肝外转移的患者,再以血管受侵情况分为伴有门脉主要分支癌栓或下腔静脉癌栓、无大血管侵犯。对于已有肝外转移的患者,建议采用系统治疗为主,包括分子靶向药物治疗(索拉非尼)、系统化疗(FOLFOX4方案或亚砷酸注射液)、生物治疗和中医药治疗等;同时可以酌情采用姑息性放疗(控制骨转移疼痛)等。

  (3)对于伴有门脉主要分支癌栓(门脉主干和1/2级分支),如果预计无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓,建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE;当肿瘤和癌栓可被整块切除的患者,建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入+术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗+TACE"等以外科为主的综合治疗,可以明显提高肝癌合并门静脉癌栓患者的生存率,降低术后转移复发率。对于下腔静脉癌栓患者,如果是肿瘤增大压迫引起,且患者无症状,可以不放置支架,仅采用TACE治疗,并观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起,建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放置支架,并可联合放射治疗。这些患者,若能耐受,均建议联合或序贯应用系统治疗(如索拉非尼、FOLFOX4方案化疗、应用亚砷酸注射液和中医药等)。

  (4)对于无血管受侵的患者,再依据肿瘤数目、肿瘤很大直径(均依据术前影像学结果判断)进一步分层。对于肿瘤数目4个以上的患者,建议TACE控制肝脏肿瘤,一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用。

  肝癌治疗:全国伽玛刀手术治疗中心

  (5)对于肿瘤数目2-3个,肿瘤很大直径>3cm或单个肿瘤>5cm的患者,手术切除的生存率高于TACE,但应注意到部分患者因为肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除,建议对于这部分患者可以采用TACE。需要从肝切除技术和肝功能储备两方面判断是否选择手术。一般认为,手术切除的患者Child-Pugh分级的分值应≤7分。对于不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者,若符合UCSF标准,也可以可考虑肝移植治疗。迄今为止,没有TACE能减少术后复发、延长生存时间的证据,且TACE可能带来并发症:如严重粘连、胆囊坏疽、胆管坏死以及肝脓肿等,会增加肝切除术的难度;因此,对可手术切除的肝癌,原则上术前不主张进行TACE。

  (6)对于单个肿瘤直径<5cm或肿瘤数目2-3个、肿瘤很大直径≤3cm的患者,首先建议手术切除治疗。依据现有的循证医学证据,对于其中肿瘤很大直径≤3cm的患者,也可考虑消融治疗。手术切除的优势是转移复发率低、无瘤生存率高;而经皮消融并发症发生率低、恢复快和住院时间短。对于拒绝手术的病人,或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻醉禁忌征等不适合手术的病人也可考虑进行放射治疗。对于不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者,若符合UCSF标准,则可考虑进行肝移植治疗。

  在HCC选择治疗方法时,应该强调对于基础肝病(慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍)的治疗,在进行手术切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放疗以及系统治疗(分子靶向药物治疗和化疗)时,宜注意检查和监测病毒载量,可以考虑预防性应用抗病毒药物;同时,在肝切除术后,也提倡进行规范的抗病毒治疗。

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